Alla Segreteria del Corso di Formazione 
Progettare per Tutti  senza barriere  A. A. 2003-2004
via Ostiense n.311/L – corpo B1 00154 Roma
tel. 06.57177006 fax 06.57177083
e- mail: corsoppt@coinsociale.it

Il sottoscritto / la sottoscritta

-NOME ___________________ COGNOME______________________

-TITOLO DI STUDIO________________________

-RESIDENTE  in via_______________________ città ________________  cap ________

chiede di essere iscritto/a alla 12a edizione del 
corso di FORMAZIONE POST LAUREAM AA  2003/2004
“PROGETTARE PER TUTTI SENZA BARRIERE  “ - sede di Roma -

-RECAPITO  tel_________fax__________e.mail_______(eventuale cellulare__________)

Autorizzo, ai sensi della legge 675/96, la segreteria del Corso di Formazione “Progettare per Tutti  senza barriere ” (AA 2003-2004) al trattamento dei miei dati personali contenuti nel presente modulo per le finalità di organizzazione e gestione del corso suddetto.

            DATA                                                                     FIRMA