immobile (locale commerciale) ante 1967

gentilissimi colleghi! sapete consigliarmi cosa devo scrivere in una dichiarazione che attesti che un immobile (ed il relativo locale commerciale contenuto in esso) sia stato realizzato in data ante 01 settembre 1967 (ai sensi della legge 1967....) per ottenre la "richiesta del riconoscimento della dstinazione d'uso?"...esiste un fac simile? grazie a tutti